姓名

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工作单位

职务/职称

政治面貌

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单位报名负责人

负责人联系方式

参赛类别

□健康科普演讲 □健康科普展演

参赛题目

团队名称及展演形式

（仅展演填写）

团队队员姓名

（仅展演填写）

健康科普

工作经历

工作单位意见

（盖章）

年 月 日